Reflusso gastrico e problemi a gola, naso e orecchie: parola all'otorinolaringoiatra

Dopo il chiarissimo articolo sul reflusso gastroesofageo pubblicato la scorsa settimana dalla dottoressa Ivana Raguzzi (primaria di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva di Melzo e Cernusco sul Naviglio), parliamo del coinvolgimento delle alte vie aeree da parte dei refluiti gastrici. Parola al dottor Mario Notargiacomo, direttore dell’Unità operativa complessa di Otorinolaringoiatria di Melzo.

Il reflusso laringofaringeo

Nel 30% dei casi, il paziente che si presenta in un ambulatorio Otorinolaringoiatrico riferisce di avere disturbi in gola, come sensazione di corpo estraneo, tosse irritativa stizzosa cronica, anche disturbante le normali attività giornaliere e il riposo del paziente stesso, correlati a volte a un problema di respirazione nasale e persino a disturbi uditivi, abbassamenti di voce ed alterazioni della deglutizione. La maggior parte di questi pazienti è affetta da un problema di reflusso laringofaringeo, secondario a un reflusso gastroesofageo.

Il reflusso laringofaringeo (Rlf), detto anche reflusso extraesofageo, reflusso sopraesofageo o reflusso silente, è una condizione caratterizzata dalla risalita lungo l'esofago del contenuto gastroduodenale, che in tal modo viene a contatto con l’epitelio che riveste la laringe e l’ipofaringe. In alcuni casi, il contenuto gastrico può raggiungere le cavità nasali e l’apparato uditivo attraverso le trombe di Eustachio, inducendo o esacerbando rinite, sinusite od otite. Nonostante le somiglianze, Rlf e malattia da reflusso gastroesofageo (Mrge) rappresentano due distinte entità nosologiche.

Sintomi e manifestazioni

Non mi dilungherò sulla sintomatologia tipicamente gastrica della patologia, già magistralmente esplicata dalla dottoressa Raguzzi. Le manifestazioni tipiche di Rlf includono raclage (necessità di "raspare" spesso la gola per la falsa sensazione di corpo estraneo), asma, tosse cronica, raucedine, sensazione di globo ipofaringeo e laringite. La pirosi è il sintomo più comune di Mrge e si manifesta in più del 75% dei casi. Tuttavia, meno del 40% dei pazienti con Rlf riporta tale sintomo. L'eziopatogenesi del Rlf coinvolge sia meccanismi diretti, sia indiretti. I meccanismi diretti coinvolgono l’acido cloridrico, la pepsina e gli acidi biliari contenuti nel refluito gastroduodenale, che possono irritare la mucosa laringea. I meccanismi indiretti coinvolgono i riflessi laringei evocati dal reflusso anche se questo non raggiunge il tessuto laringeo.

Gli episodi di reflusso nell'esofago possono verificarsi fino a cinquanta volte senza provocare effetti dannosi, mentre il reflusso nella laringe causa danni alla mucosa dopo appena tre episodi. Una diminuzione del tono a riposo degli sfinteri esofagei superiore e inferiore e un aumento della pressione intraddominale sono associate al reflusso e alla successiva insorgenza di Rlf. L'irritazione indotta dal reflusso può causare infiammazione locale della mucosa e conseguente laringospasmo. L’accentuazione della sensibilità nelle terminazioni sensoriali laringee può indurre tosse e sensazione di soffocamento. Il riflesso evoca un’alterazione mediata dal nervo vago con conseguenti sintomi clinici, tra cui tosse cronica, broncocostrizione e sintomi asmatici.

Molti dei sintomi di Rlf sono associati in modo non specifico a condizioni di sofferenza a livello nasale, come allergie e rinorrea, sia anteriore che posteriore. In studi clinici è emerso che il reflusso ha un effetto negativo sulla resistenza e sulla congestione nasale e che il trattamento può determinare un miglioramento soggettivo e oggettivo dei disturbi nasali. Gli studi hanno anche rivelato un'associazione tra Rlf e alitosi, disturbi del gusto e dell'olfatto. Alcuni ricercatori hanno riferito che il reflusso acido può essere associato a disturbi dell’orecchio medio e interno, come otite.

Un problema da affrontare di squadra

Il problema va affrontato in maniera collegiale. E’ vero che l’otorinolaringoiatra osserva più spesso per primo questi pazienti, in quanto i sintomi sono riferibili al distretto Otorinolaringoiatrico. L’otorino farà una diagnosi presuntiva di Rlf , eseguendo se necessario altri accertamenti come valutazioni endoscopiche, compilazione di questionari e citologia nasale dove indicato, escludendo comunque patologie più gravi e prescrivendo una terapia adeguata. La terapia attualmente prevede farmaci detti "protettori mucosali" a base di alginati, jaluronati e simili, terapie inalatorie e consigli dietetici (evitare cibi che incrementino la secrezione acida gastrica). Ma al perdurare dei sintomi, è utile inviare il paziente anche al gastroenterologo, che prescriverà le indagini e le terapie del caso a livello gastrico.