L’Irccs Ospedale San Raffaele comunica la piena ripresa delle attività del Centro di Medicina della Riproduzione, a seguito della sospensione temporanea dell’attività del Laboratorio di Embriologia disposta dopo l’evento avverso verificatosi lo scorso 23 luglio.
Cosa era accaduto il 23 luglio 2026
Quel giorno nel centro di fecondazione assistita del San Raffaele una donna aveva ricevuto per errore l’embrione di un’altra coppia. Stando a quanto era stato ricostruito successivamente, due biologhe avevano invertito le provette durante la preparazione dell’impianto, un errore umano nel leggere i nomi delle pazienti. Il controllo dei dati in sala operatorio non è stato ripetuto nel modo giusto, ma l’errore è stato scoperto solo al termine della procedura. Così Ats aveva proceduto con la chiusura del laboratorio di Embriologia.
In coerenza con i principi di trasparenza e con il consolidato sistema aziendale di gestione del rischio clinico, l’evento del 23 luglio, non appena rilevato, è stato immediatamente segnalato attraverso i canali interni previsti e tempestivamente comunicato agli organi istituzionali competenti, Ats della Città Metropolitana di Milano e Centro Nazionale Trapianti, nonché registrato nel sistema ministeriale Simes. Le coppie direttamente coinvolte sono state tempestivamente informate dell’accaduto e ad esse è stata assicurata la disponibilità dell’Ospedale a fornire l’assistenza e tutto il supporto necessario.
La ripresa delle attività
Il Centro ha ripreso regolarmente l’attività ambulatoriale il 24 agosto, al termine della programmata pausa estiva; tale attività non era stata interessata dal provvedimento di sospensione. A partire da oggi, 31 agosto, riprende anche l’attività del Laboratorio di Embriologia, oggetto della sospensione temporanea, consentendo la progressiva ripresa dei percorsi di procreazione medicalmente assistita.
Nel corso delle ultime settimane, l’Irccs Ospedale San Raffaele ha lavorato in costante interlocuzione con gli organi competenti, dando seguito ai rilievi formulati da Ats della Città Metropolitana di Milano e dal Centro Nazionale Trapianti e implementando le azioni correttive e preventive previste dal piano di miglioramento, con particolare attenzione all’identificazione delle pazienti e dei materiali biologici, alla tracciabilità dei diversi passaggi e all’organizzazione delle attività.
La tempestiva segnalazione ha consentito di avviare fin dalle prime ore l’analisi dell’accaduto, con il coinvolgimento dei professionisti interessati, e di adottare le prime misure correttive, successivamente integrate in un più ampio piano di miglioramento. È questo uno dei principi fondamentali su cui si basa il sistema aziendale di gestione del rischio clinico: far emergere e analizzare gli eventi avversi, così come le situazioni di potenziale rischio, consente di individuare le vulnerabilità dei processi e introdurre nuove barriere organizzative, procedurali e tecnologiche. La segnalazione diventa così uno strumento di apprendimento e di miglioramento continuo della sicurezza, a beneficio di tutte le persone assistite. L’analisi dell’evento ha portato alla revisione e al rafforzamento delle procedure e dei sistemi di controllo, con l’obiettivo di ridurre quanto più possibile il rischio che un evento analogo possa ripetersi.
In questi anni abbiamo accompagnato moltissime coppie nel loro percorso verso la genitorialità, con oltre 400 bambini nati ogni anno negli ultimi tre anni. Oggi ripartiamo da questa esperienza, ma anche da ciò che è accaduto: con procedure ulteriormente rafforzate, controlli più stringenti e la determinazione di continuare a offrire alle coppie che si rivolgono a noi un percorso di procreazione medicalmente assistita all’altezza della fiducia che ci accordano
ha commentato il dottor Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Medicina della Riproduzione.