Un errore ha travolto il Centro di procreazione medicalmente assistita (Pma) dell’ospedale San Raffaele di Segrate. Durante i trattamenti dello scorso 23 luglio, a causa di una “errata interpretazione della sequenza delle pazienti”, all’interno dell’utero di una donna è stato impiantato l’embrione crioconservato destinato a un’altra coppia.
Lo scambio di embrioni e l’errore umano
La dinamica si è consumata in una manciata di minuti, con una donna chiamata al posto dell’altra. Alle 11.05 la seconda paziente in lista è stata preparata al posto della prima, quando è entrata in sala operatoria, la piastra pronta conteneva già l’embrione dell’altra donna e le due biologhe non hanno rilevato la discordanza del nome. L’errore è stato individuato appena otto minuti dopo, e per una coppia è stato possibile l’intervento immediato, per l’altra il transfer era ormai completato.
A seguito di un’ispezione congiunta effettuata con il ministero della Salute, l’Ats di Milano ha disposto 15 giorni di sospensione per il laboratorio di Embriologia a causa di “non conformità riscontrate”. L’ospedale ha espresso profondo rammarico, assicurando massima assistenza alle famiglie e avviando le verifiche necessarie per la riapertura.
Il nodo del Witnessing: non era ancora stato installato
In una relazione interna, la struttura di via Olgettina ha ammesso una “vulnerabilità complessiva” del sistema, introducendo correttivi immediati come la riorganizzazione degli accessi (la paziente entrerà in sala prima della preparazione degli embrioni e non dopo).
Dalla relazione è emerso un ulteriore dettaglio che lascia sgomenti: il Witnessing, il sistema elettronico di identificazione e tracciabilità a radiofrequenza in grado di bloccare lo scambio e azzerare l’errore umano, era stato approvato dall’ospedale il 21 luglio, appena due giorni prima dell’incidente, ma non era ancora stato installato. I limiti del solo controllo umano erano quindi già noti al centro, che esegue oltre 1.500 transfer all’anno.
Nonostante la gravità dell’accaduto e l’impatto psicologico sulla vicenda, le due coppie coinvolte hanno dichiarato che rimarranno in cura al San Raffaele.
Le parole di Adolfo Allegra e l’appello della comunità medica
Sulla vicenda è intervenuto Adolfo Allegra, presidente di Cecos Italia (l’associazione dei centri di fecondazione assistita), che ha fatto il punto della situazione:
“Per rilevare la gravidanza servono 12 giorni: a breve sapremo se la paziente è incinta o meno. Le sostituzioni non sempre vengono rilevate: una cosa sono gli episodi di cui si viene a conoscenza, un’altra quelli che effettivamente avvengono”.
L’incidente ha riacceso con forza il dibattito nazionale. Sebbene la letteratura scientifica stimi la possibilità di uno scambio della provetta in circa un caso ogni 10.000-15.000 cicli, gli esperti chiedono a gran voce di adeguare la normativa italiana, rendendo obbligatori in tutti i centri i sistemi di tracciamento automatizzato e digitale.
Nel frattempo, la sospensione delle attività sta creando forte apprensione tra le decine di donne con trattamenti in corso e che si dividono tra coloro che vorrebbero proseguire e coloro che vogliono maggiori controlli.